テレサ苑

共用型認知症対応型通所介護 及び共用型介護予防認知症対応型通所介護重要事項説明書

　　　　　　　様（以下、「利用者」）と有限会社　博愛会ケアサービスセンター（以下、「事業者」）、グループホーム　テレサ苑（以下、｢事業所」)において実施する。共用型認知症対応型通所介護(介護予防含む)(以下、「事業」)と略称します。

定義

共用型指定認知症対応型通所介護とは、指定認知症対応型共同生活介護事業所の居間又は食堂において、入居者とともに行う認知症対応型通所介護のことをいいます。

事業目的

当事業所が行う事業は、要支援及び要介護状態となった認知症である利用者（その者の認知症の原因となる疾患が急性の状態にあるものを除く。）が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活が営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減を図れるよう努めることを目的とします。

１.事業所

• （1）法人名　　　有限会社　博愛会ケアサービスセンター
• （2）所在地　　　青森県南津軽郡藤崎町大字藤崎字西村井6番地5
• （3）電話番号　　0172-75-3162
• （4）代表者氏名　代表取締役　小野　真嗣

２.事業所の名称・部門、概要

• （1）事業所名：テレサ苑　　　部門：グループホーム　テレサ苑・Commuter部門
• （2）所在地：青森県南津軽郡藤崎町大字林崎字宮本67番地1
• （3）電話番号：0172-75-3162/89-7107　　FAX0172-75-3162
• （4）事業所番号：共用型認知症対応型通所介護(介護予防含む)　0272300971
• （5）営業日、営業時間、サービス提供時間、提供地域

  営業日

  365日

  提供地域

  藤崎町（藤崎町以外への送迎は行っていません。）

  営業時間

  午前 8時20分から午後 20時40分

  サービス提供時間（通常１）

  午前 9時から午後 4時 30分

  サービス提供時間（通常２）

  午前 9時から午後 5時40分　※夕食後、ご自宅へ送ります。

  時間延長サービス（送り不可）

  午前 9時から午後 20時40分　※食後、ご家族にお迎えをお願いします。

• （6）当事業所の職員体制

  職名	資格	人数	区分	業務内容
  管理者兼務介護職員	実務者研修修了	1名	常勤兼務	管理業務・介護業務
  介護職員		３名	常勤兼務	介護業務
  合計		３名

• 　(7)当事業所の利用定員・設備の概要

  利用定員

  月曜日～日曜日　1ユニット3名、2ユニット3名　計6名

  グループホームでの共用スペース

  談話室14.23㎡　2部屋、浴室4.1㎡　2室、洗面所2箇所、トイレ7.65㎡　6箇所合計

3.　1)　共用型認知症対応型通所介護の実施概要

• 認知症対応型通所介護計画作成
  当事業所は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、「居宅サービス計画(ケアプラン)」に添った「認知症対応型通所介護計画」を作成します。
• 当事業所は、利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化防止に資するよう、介護計画の目標を設定します。
• 当事業所は、介護計画の作成及び変更にあたっては、その内容を利用者及び家族に対して説明し同意を得ます。

　　2)　サービス利用のために

　　3)　サービス利用にあたっての留意事項

4.サービスの内容

送迎

自宅玄関から施設までの往復を車でお迎え致します。

食事

昼食を希望される方は、外部に委託しているお弁当を注文し提供致します。

入浴

一般入浴(移動に不安な方・洗身に介助が必要な方は、適宜介助いたします。)　

排泄

排泄が自立して出来ない方に介助を行います。

その他

食事・入浴・排泄以外でも日常生活上、本人にとって必要な介助(耳かき・爪きり・整髪・整容・口腔ケア等)を行います。その他、生活相談など

認知症ケア

個々の認知症の程度を把握し認知ケアを実施します。

生活リハビリ

生活リハビリ・・生活機能の改善や身体機能維持が図れるよう支援します。

5.利用料金

（1）利用料

共用型認知症対応型通所介護(介護予防含む)利用料
①サービス提供時間　7時間以上8時間未満

	1割負担の方 介護保険適用時の1日あたりの自己負担額	2割負担の方 介護保険適用時の1日あたりの自己負担額
要支援2	513円	1,026円
要介護1	523円	1,046円
要介護2	542円	1,084円
要介護3	560円	1,120円
要介護4	578円	1,156円
要介護5	598円	1,196円

②サービス提供時間　8時間以上9時間未満

	1割負担の方 介護保険適用時の1日あたりの自己負担額	2割負担の方 介護保険適用時の1日あたりの自己負担額
要支援2	529円	1,058円
要介護1	540円	1,080円
要介護2	559円	1,118円
要介護3	578円	1,156円
要介護4	597円	1,194円
要介護5	618円	1,236円

延長加算について
上記②の利用料金に1時間延長毎に50円ずつ加算されます。(1割り負担の方のみ記載)

サービス提供時間　9時間以上10時間未満	②の利用料金にプラス50円
サービス提供時間　10時間以上11時間未満	②の利用料金にプラス100円
サービス提供時間　11時間以上12時間未満	②の利用料金にプラス150円
サービス提供時間　12時間以上13時間未満	②の利用料金にプラス200円
サービス提供時間　13時間以上14時間未満	②の利用料金にプラス250円

各種加算の料金

入浴加算Ⅰ

1割負担の方 介護保険適用時の1回あたりの自己負担額	2割負担の方 介護保険適用時の1回あたりの自己負担額
1回あたり40円	1回あたり80円

※実施した場合のみ算定されます。

入浴加算Ⅱ　上記の利用料金及び各種加算の当月総利用単位数に加算率17.4％を算定した金額。

昼食代

1食につき　350円又は430円(2種類のお弁当から選べます。)外部委託業者で提供しています。

夕食代

1食につき　332円外部委託業者の調理済み食材を提供します。

その他の費用

紙おむつ代（リハビリパンツ含む）	150円/枚 （サイズM/L）
尿取りパット	30円/枚
日常生活費 レクレーション費用	実費
日常生活費 クラブ活動費	実費

（2）料金の支払方法

毎月、7日までに前月分の請求をいたしますので、30日以内にお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。お支払い方法は、現金集金でお願いいたします。

6.サービスの利用方法

（1）サービスの利用開始

要介護認定を受けている方で、かつ認知症の状態にある方が利用できます。認知症の診断書又は主治医意見書で認知症の状態であることを確認いたします。
※居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員又は地域包括支援センターとご相談下さい。

（2）サービスの終了

①お客様のご都合でサービスを終了する場合

解約の意思表示があればいつでも解約できます。

②当事業所の都合でサービスを終了する場合

施設の閉鎖・縮小又は、人員不足等のやむ得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございますが、その場合は、終了1ヶ月までに文書で通知するとともに、お客様に必要な援助を行います。

③次の事由に該当した場合、この契約は自動的に終了します

• お客様が死亡した時
• お客様が介護保険施設に入所した時
• お客様の介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当(自立)又は要支援と認定された場合や主治医意見書で認知症の状態であることが確認出来なくなった場合

④利用料金が滞納されている場合

お客様が正当な理由がなく利用者負担金を3ヶ月以上滞納した場合は、当事業所は、文書により10日以上の期間を定めて、その期間内に全額を支払わなければ、契約を解除いたします。

⑤その他

お客様やご家族が当事業所や職員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただきます。

7.サービス内容に関する苦情

（1）サービス内容に関する苦情

担当：管理者　小野　真嗣　/　管理者　赤川　愛
TEL：0172-75-3162/89-7107 　FAX 0172-75-3162
受付日・受付時間：上記2(5)の営業日・営業時間とする。

（2）苦情処理体制

• 苦情があった場合には、直ちに相談担当者(管理者)が利用者に連絡を取り、直接訪問するなどして詳しい事情を聞くとともに、当該利用者の担当者からも事情を確認する。
• 苦情処理については、検討結果等に基づき利用者に対する対応を速やかに行う。
• 苦情内容は記録を残し、今後の再発防止に努める。
• 苦情処理体制表を日頃より事業所に啓示する。(利用者が見やすい場所)
  
  

（3）その他

当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることが出来ます。

• 藤崎町役場　介護保険課　電話番号：0172-75-3111
• 青森県国民健康保険団体連合会　(苦情処理委員会)　電話番号：017-723-1336

8.緊急時の対応方法

サービス提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、担当介護支援専門員、地域包括支援センター担当者等への連絡をいたします。

9.事故発生時の対応

サービスの提供中に事故が発生した場合は、お客様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業所、包括支援センター担当者等に連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し再発防止を防ぐための対策を講じます。なお、当事業所のサービス提供により、お客様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。但し、事業者の責に帰すべき事由がない場合は、損害賠償は行いません。なお、当事業所は あいおい損害保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでおります。

10.非常災害対策

11.秘密の保持について

• 当該事業所の全職員は、正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の秘密を漏らしません。
• 当該事業所の職員が退職した場合であっても、正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の秘密を漏らしません。
• 当事業所では、お客様の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、予め文書による同意を得た上で、必要な範囲内でお客様又はご家族の個人情報を用います。

12.協力医療機関

医療法人　陽明会　佐藤内科医院（内科）

弘前市覚仙町15の1
0172-34-2126

津軽三育医院（内科・外科）

田舎館村大字川部字上西田130-12
0172-75-5757

13.その他

特になし

個人情報利用同意書

私(及び私の家族)の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

1.使用目的

• 介護サービス提供を受けるにあたって、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センター、介護サービス事業者等との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。運営推進会議にておいて、生活状況や活動状況等の報告又はその他報告が必要と判断される場合。
• 上記1の外、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
• 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又は怪我等で医療機関へ受診した際、医師・看護師等に説明する場合。

2.個人情報を提供する事業所

• 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所。
• 医療機関等(体調を崩し又は怪我等で受診する場合)。

3.使用する期間

サービス提供を受けている期間。

4.使用する条件

• 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用し個人情報提供に当っては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
• 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用内容等の経過を記録する。

令和　　　年　　　月　　　日

　 テレサ苑　殿

利用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞